Как избавиться от фантомных болей. Фантомная боль

Тот, кто не сталкивался с этим, верит с трудом: у многих людей, лишившихся той или иной конечности, эта часть тела продолжает болеть.

Фантомная боль угнетает не столько своей интенсивностью, сколько невозможностью с ней что?либо поделать. Реальную ногу, которая болит, можно размять, помассировать, намазать разогревающей мазью, а что делать с болью в несуществующем органе?

Чаще всего фантомная боль возникает после ампутации конечности, однако этот термин применим и к боли, развившейся после ампутации любой части тела. К примеру, в научной литературе описаны фантомные боли не только после мастэктомии (удаления молочной железы), но даже после удаления зубов.

Нереальные ощущения

Даже в наши, в общем?то «мирные» дни можно встретить человека, у которого нет руки или ноги. И это не только и не столько военные, воевавшие в горячих точках. Чаще всего это люди, попавшие в автокатастрофу или ставшие жертвами каких?то иных несчастных случаев.

В весьма немалом числе случаев после ампутации они все еще чувствуют свою конечность, и этот феномен специалисты называют безболезненным фантомом.

Такие люди пытаются по привычке ухватиться за что?то рукой, которой уже нет, или встают на ногу, которую ампутировали. Им все время кажется, что их конечности по?прежнему на своем месте, и они их ощущают. В норме постепенно это ощущение (а оно может длиться от нескольких недель до нескольких лет после ампутации) стихает, ослабевает, а потом и вовсе исчезает. Однако так случается не всегда.

Хроническое отсутствие

Если же болезненные ощущения в несуществующей конечности (или другой части тела) возвращаются регулярно, тогда врачи говорят о хроническом фантомном болевом синдроме.

Такие фантомные боли могут быть жгучими, палящими или даже похожими на удары током. У некоторых ампутантов такие боли возникают достаточно редко, в то время как у других - по несколько раз в день. Порой боли становятся просто невыносимыми. Более того, если у такого человека боли оказываются продолжительными, то они могут еще переходить и на другие здоровые конечности. При этом такие боли могут сопровождаться внутренними импульсами, болезненными спазмами при естественном опорожнении кишечника или при мочеиспускании. Весьма нередко фантомные боли могут усиливаться от различного рода стрессов и переживаний.

Ошибка

В чем причина фантомных болей? Они до конца не изучены, но единственно, что можно с уверенностью сказать, - она кроется в мозге. Есть область мозга, отвечающая за образ тела. Мозг помнит тело, которым «заведует», и отказывается менять этот образ даже после удаления одной из конечностей. Боль, как известно, - двунаправленный сигнал: он может идти как от конечности к мозгу, так и от мозга к конечности. В случае фантомных болей мозг продолжает посылать болевые сигналы в несуществующую конечность. Задача ученых - выяснить, как «отучить» мозг от таких ошибок.

Как ни странно, хирургия

Как лечат то, что не существует? На начальном этапе изучения фантомных болей врачи склонялись к радикальным методам: хирургическому удалению невром (послеоперационных опухолей из нервной ткани) и перерезке чувствительных корешков в спинном мозге. Нет нервов для передачи информации от мозга к конечности - нет проблем! Однако такая стратегия показала собственную неэффективность. На сегодняшний день хирургическое лечение фантомных болей признано малоэффективным.

Небольшое облегчение приносит и практикуемая в наши дни электростимуляция мышц.

Самое простое лечение

Один из вариантов лечения фантомных болей предложил индийский ученый Вилейанур Рамачандран. Он изготовил ящик, разделенный надвое зеркалом. Верх ящика остается открытым, а с торца есть прорези, в которые человек может просунуть руки. Соответственно, человек с одной ампутированной рукой в одну из прорезей просовывает руку, а в другую - культю. Упражнение заключается в следующем: человек двигает здоровой рукой и видит ее отражение в зеркале, которое мозг ассоциирует с отсутствующей рукой. И, как ни странно, боль отступает! Пациенты Рамачандрана с удивлением констатировали, что, глядя на отражение здоровой руки, ощущали движение в отсутствующей. Таким образом они могли «размять» фантом и добиться того, что боль уходила.

Что помогает?

Мы помним, что фантомные боли - это результат неправильной работы мозга. Как заставить его работать правильно? Все болезни с удовольствием развиваются на фоне стресса, который перегружает мозг, а фантомные боли особо активизируются на фоне депрессии. Поэтому и неврологи, и психологи при лечении фантомных болей в первую очередь настаивают на нормализации эмоционального фона.

Если культя хорошо зафиксирована, то человек чувствует себя намного лучше и даже лучше спит в, казалось бы, неудобном положении. Для такой фиксации наиболее хорошо использовать восьмиобразную повязку из эластичного бинта.

Неплохо может облегчать боль массаж культи. Однако он должен быть осторожным, несильным, щадящим. И при его применении по два раза в день облегчение может наступать достаточно быстро. С помощью массажиста сам больной или его родственники могут освоить основные приемы лечебного массажа и применять этот навык по необходимости.

Способствует снятию болевых ощущений и специальная техника позитивной релаксации. Человек, страдающий фантомными болями, должен, приняв максимально удобную для себя позу покоя, выровняв и успокоив дыхание и закрыв глаза, представить себе какое?то любимое занятие, которым он занимался до потери конечности. К примеру, если у человека ампутирована часть ноги, он может представить, как он едет на велосипеде, крутя педали обеими ногами. Или же представить, что он сидит на берегу озера и болтает ногами. Если человек потерял руку, то ему лучше всего вообразить, что он плывет или играет в мяч, отчетливо представляя, как при этом двигается и ампутированная рука.

Реальные лекарства против нереальной боли

В случаях, когда психологические мероприятия не помогают, врачи могут назначить физиотерапию, которая дает неплохие результаты. Кроме того, при фантомных болях специалисты все?таки бывают вынуждены рекомендовать медикаменты. При ненавязчивой и нерегулярной боли могут помочь обезболивающие препараты, такие как ибупрофен или аспирин. Нередко способствуют как минимум ослаблению фантомных болей антидепрессанты. В последнее время имеются некоторые сведения о положительном эффекте кальцитонина (200 МЕ в/в, струйно), но его применяют только при условии, если длительность фантомного болевого синдрома достаточно коротка. Достичь некоторого улучшения можно также с помощью специального мышечного релаксанта (типа баклофена) и антиконвульсанта типа тегретола.
Однако принимать препараты такого типа надо исключительно под контролем врача и, по возможности, непродолжительными курсами. Помните: фантомная боль - это ошибка мозга, и путать его еще больше лекарственными препаратами не всегда полезно. Однако и терпеть боль до бесконечности нельзя. Необходимо найти золотую середину в лечении, которая позволит максимально быстро вернуться к активной жизни.

После ампутации конечностей (и не только их, но и органов) у больных очень часто возникает непонятный во многом конфликтный синдром: мозг сохраняет информацию об удаленной части тела, и человек ее по-прежнему ощущает, как будто она осталась на месте. Но глаза, а также попытки что-то взять удаленной рукой тут же возвращают в суровую реальность. А когда об ампутированном органе забывают, он вдруг напоминает о себе и начинает болеть. Такие боли называют фантомными. Что это такое, и почему возникают фантомные боли после ампутации конечности?

Конечность ампутирована, но она продолжает болеть

Природа фантомных болей после ампутации ноги или руки до сих не выяснена. Существует ряд теорий, выдвинутых в разное время, причем каждая последующая гипотеза опровергает предыдущую. В связи с этим лечить такую проблему крайне трудно, и лечение больше касается психологических проблем.

Замечено, что преобладает фантом при удалении верхней конечности, и что он более выражен у пожилых, а также у тех, кого внезапно постигло это несчастье (видимо поэтому этот синдром часто связывают со стрессом, который неизбежно возникает при ампутации).
Также обнаружили наличие фантомных болей даже у лиц, с врожденным отсутствием конечностей, что позволило предположить генетическую обусловленность этого явления.
Возникнуть фантомная боль может при удалении зуба, глаза, молочной железы, вертеброгенной операции, затрагивающей периферический нерв.

Болезнь долго причисляли к нейропатиям, пытаясь лечить соответствующими методами, но такое лечение не помогало избавиться от навязчивого болевого фантома. И это неудивительно, так как фантомные боли — это центральный болевой синдром, напрямую связанный с головным мозгом.

Основные теории фантомных болей

Теория невромы

Первоначально считалось, что в возникновении фантома повинна неврома, которая образуется в месте прерывания нерва на ампутируемой конечности:

Нарушаются афферентные (чувствительные) проводниковые пути, ведущие от удаленной конечности в ЦНС.
Блокируются белковые ионные транспортные каналы, благодаря которым осуществляется через клеточную мембрану поставка ионов натрия, калия и других передающих импульсы ионов.
По краям культи происходит образование новых клеток, взаимодействующих и ионными каналами — в результате разрядки этих каналов и возникают фантомные боли.

В пользу теории невромы свидетельствуют положительные результаты лечения фантомных болей при помощи препаратов-блокировщиков ионных каналов. Против же выступал тот факт, что удаление невромы не приводило к прекращению болей, а скорее наоборот: появлялся новый источник фантома — прооперированная культя.

Теория нейронной сети

Рональд Мельзак предположил, что субъективные болевые ощущения, поступающие от больше несуществующей конечности, вызываются ответным сигналом, исходящим из сложной нейронной сети — узлов, расположенных между таламусом и корой головного мозга (г.м.), корой и лимбической (круговой) системой мозга, окружающей таламус (в нее входят структуры г. м, отвечающие за память, обоняние, эмоции, ощущения и т. д.). Эту сеть, связанную со всеми органами чувств, он назвал нейроматриксом.

По теории Мельзака, фантом появляется из-за сбоя работы таламической системы и расстроенной нейрогуморальной регуляции, из-за чего в нейроматрикс продолжают поступать соматические сенсорные импульсы от ампутированного органа.

Тот факт, что фантомные боли возможны и у людей с врожденным отсутствием той или иной конечности или органа, именно Мельзак объяснил генетическими факторами.

Теория схемы тела Рамачандрана и других ученых

Индийский невролог Рамачандран выдвинул предположение, что у каждого человека с рождения в коре головного мозга (в постцентральной извилине) формируется своеобразная схема тела, то есть мозг как бы создает в коре модель тела, со всеми конечностями, органами, системами и взаимодействием между ними.

При удалении конечности или органа схема тела в головном мозге нарушается: в центральной извилине коры возникает недостаток сенсорных сигналов, и она начинает воспринимать сигнал от соседнего участка, расположенного рядом с центром удаленного органа, как сигнал от этого органа, что проявляется в фантомных болях.

Подтвердило гипотезу возникновение боли в ампутированной руке и активизация сигнала на участке постцентральной извилины коры, соответствующем руке, на МР — энцефалограмме, когда больной начинал растирать или щипать кожу лица (как известно центры, обрабатывающие сенсорные сигналы от верхних конечностей и лица, расположены в коре г. м. рядом.).

Однако позднее ученая Макин объяснила теорию карты тела и ее роль в возникновении фантомных болей перестройками, происходящими на участках коры мозга, отвечающих за удаленную конечность, и пограничных с ними областей. При этом она также провела опыты с использование МРТ: эксперименты с попытками совершать движение ампутированной конечностью показали активацию в коре г. м. только лишь области этой конечности, а когда участников попросили во время эксперимента пошевелить губами, томограмма мозга не отразила никаких изменений на этом участке.

Другая ученая Симмел дополнила теорию карты тела Рамачандрана такими наблюдениями:

В формировании фантомных ощущений большую роль играют опыт и навыки, так как болевой синдром возникал после удаления лишь у тех, кто успел освоить удаленную конечность.
Чем дольше был опыт использования ампутированной руки или ноги, тем сильнее оказывалось проявление фантомных ощущений (поэтому они всегда острее и дольше у пожилого человека).
Боль возникает в результате внезапного лишения конечности: постепенное их разрушение не приводит к фантомной боли (к такому выводу прийти помогли Симмел наблюдения за прокаженными, у которых болезнь приводила к уродливым деформациям пальцев).

Проприоцептивная теория

Ряд ученых (Шарон, Викс, Гентили, Харрис) выдвинули еще одну вполне разумную теорию, связывающую фантомную боль с проприоцептивной чувствительностью мозга, благодаря которой у нас развито пространственное ощущение тела, и мы способны свободно передвигаться, не задумываясь над тем, как именно нужно совершать каждое движение. Проприоцептивная память запоминает и связывает между собой положение каждого члена тела.

Фантомная боль появляется из-за конфликта между проприоцептивной памятью (мозг сохранил пространственное ощущение ампутированной конечности), и зрительным центром (глаза не видят удаленную конечность). Теория подтверждается тем, что больные чаще всего ощущают удаленную руку или ногу в том положении, в котором она находилась до ампутации.

Но однозначный и твердый ответ на вопрос, отчего возникают фантомные боли в ампутированных конечностях, все же так и не получен.

Симптомы фантомных болей

Характер боли от фантома может быть такой же, как и от реальной конечности:

Боли бывают тупыми, тянущими, острыми, пульсирующими, жгучими, судорожными, похожими на электрический разряд.
При попытке совершить движение конечностью-призраком болевой признак усиливается.
Синдром может возникать при изменении погоды или после стресса.
Характер ощущения несуществующей конечности может быть различным: больной может ощущать ее ненормально увеличенной, отечной или наоборот усохшей, атрофированной.
Со временем фантомная боль может постепенно успокоиться и окончательно прекратиться. Однако известны случаи, когда она не проходит даже через десятки лет.

Лечение фантомных болей

Обычные методы обезболивания (анальгетики, местная анестезия, блокада нервных проводниковых путей) при фантомных болях малоэффективны.

Лечить фантомные ощущения приходится антидепрессантами, психотерапией, гипнозом, акупунктурой. Применяются и нестандартные методики, например, БОС-тренинги, основанные на биологической обратной связи.

БОС-тренинг при фантомных конечностях

Метод БОС основан вот на чем:

При помощи всевозможных датчиков и компьютера создается полная картина происходящего в организме больного при фантомных болях, о которой пациент подробно информируется врачом.
Изменения в физиологических процессах при фантоме связаны в основном с кровообращением, мышечным напряжением в культе (оно часто предшествует боли) и психологическими факторами.
При судорожных болях используется поверхностная электромиография, при жгучих — температурный БОС-тренинг, одновременно с психотерапевтическим сеансом.
Врач выясняет, какие факторы могли привести к появлению болей, фиксирует на них внимание пациента, и далее больной сознательно пытается устранить их из своей жизни.

Зеркальная терапия

Также используется при лечении фантомной конечности зеркальная терапия, изобретенная Рамачандраном.

Нередко после удаления какой-либо конечности или части тела человек продолжает ее ощущать и даже чувствовать боль. Подобное явление носит название - фантомные боли (фантомный синдром). Подробней о данном явлении расскажем в статье.

Итак, фантомные боли - что это такое? Это своеобразная реакция человеческого организма на удаление части тела. Фантомная боль может ощущаться не только в ноге или руке, в случае их удаления, но и в зубах, молочных железах, пальцах, ушах и т. п.

Удаление конечности или внутренних органов может происходить по различным причинам (сахарный диабет, травма, тяжелая болезнь и т. п.) и в любом случае может сформироваться боль фантомного типа.

Фантомные боли бывают:

Безболезненными.
Болезненными.

Безболезненными проявляются в виде:

непреодолимого желания почесать отсутствующую часть тела;
ощущение сгибания конечности;
мнимое укорачивание или удлинение;
представление ее положение в пространстве.

В свою очередь, болезненные боли, бывают:

стискивание;
жжение;
электрический удар.

Причем место возникновения данной боли отличается. К примеру, человек может чувствовать боль в том месте, где пришлось ампутировать конечность либо может сформироваться так называемая .

Варианты боли

Может означать, что больной чувствует сильную боль при прикосновении к противоположной руке или ноге (в случае если была ампутация). Боль настолько сильная, что больной нередко вскрикивает, от такого касания.

Время возникновения также различно и зависит от индивидуальных особенностей организма конкретного пациента.

У кого-то возможно формирование фантомных болей сразу же после операции. Кто-то начинает ощущать боли через 2–3 месяца, а кто-то через год или несколько лет.

Бывает такое, что человек не может избавиться от ощущения фантомного синдрома на протяжении всей жизни.

К особой форме можно отнести фантомную зубную боль - одонтолгия.

Одонтолгия - это зубная боль, не связанная со стоматологией.

Данный недуг может возникнуть в результате удаления нервов стоматологом посредством резекции корня. Стоматологические фантомные боли менее интенсивны, чем те, которые возникают в результате ампутирования конечностей или удаления внутренних органов.

Помимо удаления конечностей, возможно, развитие боли в результате оперативного удаления внутреннего органа (матка, почка и т. п.). Такие боли, согласно описанию также носят название фантомных. Данные боли могут формироваться в области живота и носить тот же характер, что и при ампутировании конечности.

Причины

Каковы же причины, провоцирующие формирование болевого синдрома фантомного типа после ампутации или после травматической потери конечности?

Есть мнение, что подобные ощущения формируются в результате нервных переживаний, психоэмоциональных стрессов, но это не в 100% случаев. Ампутированный участок тела удален на физическом уровне, но Центральная нервная система человека механизм сложный и до конца не изученный. Возможно, она не понимает, что рука или нога (другая конечность) отсутствует и продолжает ее «ощущать» и считать частью организма. А человеческие воспоминания, относительно положения данной части тела воспроизводятся в голове. Вся эта совокупность причин и формирует атипичный характер фантомной боли.

Еще одна гипотеза, относительно механизма формирования боли заключается в непосредственной связи периферической и симпатической нервных систем на фантомную боль. Так, нервные окончания, в ампутационном месте раздражаются, что и человеку становится больно несколько дальше, чем место возникновения раздражения.

В качестве наиболее осязаемых причин можно отметить:

Неправильное заращение культи после удаления и как результат, формирование невромы нерва.
Формирование очага болевого возбуждения в позвоночнике (спинном мозге).

Симптомы

Основная разновидность фантомных болей, следующая:

крампи - стискивающая боль;
невралгические - электрический ток;
каузалгические - палящие боли;
жгучие - жжение в ампутированной конечности или внутреннем органе.

Следует отличать два вида болей:

Формируемые периферической нервной системой.
Формируемые центральной нервной системой.

Дело в том, что в том случае, если виновником является ЦНС, значимый эффект может быть от проведения оперативного вмешательства, в то время, когда периферический характер боли можно вылечить с помощью медикаментозных препаратов.

Но в любом случае болеть удаленная конечность не может, всему виной наша нервная система. Так что, ни фаланга, ни зуб ни даже удаленный внутренний орган никаким образом не даст о себе знать, врач будет искать причину внутри.

Несколько провоцирующих факторов:

акт дефекации или мочеиспускания;
боль в любом органе или конечности;
психоэмоциональные потрясения, депрессия и т. п.

Лечение

Избавиться от болезненного фантома не так просто, как кажется, на первый взгляд. Действенного средства не существует, есть лишь несколько вариантов, которые могут ослабить или устранить болевой синдром.

Различают:

медикаментозное лечение;
хирургическое лечение;
физиотерапевтическое вмешательство;
психологическая помощь.

Наиболее действенным способом является комплексный - сочетание медикаментозной, физиотерапевтической и психологической терапии.

Лечение фантомной болезни медицинскими препаратами

Лечить фантомные боли с помощью таблеток не так просто так как любое медицинское лекарство имеет свойство накапливаться в организме, а для терапии фантомных болей это не есть хорошо.

Дело в том, что чем дольше на организм воздействует тот или иной медикамент, тем лучше он (организм) адаптируется к его воздействию и боль, может даже усилиться.

Основные лекарственные препараты, назначаемые для снятия болевых симптомов:

Анальгетики (финлепсин , нейронтин).
Наркотические препараты.

Врачи могут не просто назначать прием таблеток или уколов, но и проводить сенсорные, новокаиновые и футлярные блокады. С помощью блокады врач может смотреть, какой именно нерв виновен в возникновении болей (если после постановки новокаиновой блокады в месте удаления боль уменьшается, можно судить, что именно это нервное окончание выступает виновником и бороться нужно с ним).

Важно знать, что избавление от фантомной боли достигается комплексным подходом и в 45% случаев показано хирургическое вмешательство.

Хирургическое вмешательство при фантомных болях

Избавить пациента от мучащих его ощущений сложно, но возможно. Хирургическое вмешательство в большинстве случаев имеет положительный эффект. Но, перед назначением операции врач должен точно знать, в чем заключается причина, чтобы принять правильное решение.

Операция может быть:

симпатикотония (оперативное вмешательство в вегетативную нервную систему);
на ядрах таламуса;
местная (реампутация, экзартикуляция).

Решение о проведении оперативного вмешательства на ядрах таламуса врач должен принимать только в том случае, если операция на нервных корешках не увенчалась успехом и боль никуда не делась.

Наиболее простое оперативное вмешательство - это проведение повторной операции на месте удаления, которая длиться недолго и заключается в устранении последствий невромы нервных окончаний.

Лечение фантомных болей физиотерапевтическими процедурами

Помимо лекарственной терапии и оперативного вмешательства, отличным средством, позволяющим устранить последствия удаления конечности или внутреннего органа, является физиотерапевтическое лечение.

Подобный вид терапии неплохо справляется с основной задачей - устранение болевого синдрома. Главное условие - регулярность процедур, так как посещение физиотерапевта раз в неделю не позволит сильно улучшить состояние больного.

К физиопроцедурам относят:

рефлексотерапия (комплекс методов воздействия на активные точки поверхности тела человека - акупунктуры);
электрополе УВЧ;
иглоукалывание;
электростимуляция;
фонофорез гидрокортизона;
лазеротерапия;
массаж.

Перечисленные выше методики являются основой и применяются на начальном этапе. После того как основная симптоматика снята (сколько на это потребуется времени зависит от интенсивности) могут быть назначены профилактические средства:

парафинотерапия;
грязелечение;
ванны (радоновые, йодобромные, хвойные);
ванночки для культи;
гальванолечение;
диадинамотерапия.

Психотерапевтическая помощь при фантомных болях

Психотерапевтическая помощь заключается в воздействии на психическое состояние больного. Наилучшее воздействие психологических методов, возможно, при комплексном подходе (прием медикаментозных препаратов и психиатрия).

Самый распространенный прием устранения фантомной боли на психологическом уровне заключается в применении зеркала.

Убрать фантомную боль с его помощью проще чем кажется. Так, пациент надевает на конечность, противоположную здоровой зеркало, в котором она и будет отражаться, вводя головной мозг в заблуждение.

Мозг, видя на месте удаленной конечности отражение здоровой, будет считать ее своей и очаги формирования боли самоустранятся.

Этот способ не всегда работает в случае, если удалению подверглась рука, но в случае с нижними конечностями имеет неплохие результаты.

Протезирование как метод лечения фантомных болей

Что касается такого способа борьбы с фантомной болью, как протезирование - то он имеет также неплохую статистику.

Основа данного способа в том, что после ампутирования конечности, потребность в движении остается, и нервная система не может ее реализовать.

Старое поколение протезов, не могут решать задачи по устранению фантомных болей и ученые разрабатывают новейшие протезы, работающие посредством нервных импульсов, передаваемых через периферическую нервную систему больного. Подобные протезы восполняют потребность организма и полностью купируют фантомную боль.

В настоящее время разработаны изделия для верхних конечностей и ведется работа над приспособлением для ног.

Народные средства

Свидетельств о применении народных средств лечения при фантомной боли мало и все они сводятся к рекомендациям, касающимся образа жизни больного. Не существует волшебной травы, которая как рукой снимет все недуги, к сожалению, нервная система имеет довольно сложное строение и травами не всегда лечится.

В первые дни после удаления показан покой (физические нагрузки противопоказаны, так как могут спровоцировать болевые ощущения);
Тугие повязки (наличие сдавливающей повязки, даже в ночное время, отлично справляется с фантомными болями);
Массаж (массаж конечности, которая подверглась хирургическому вмешательству, дополнительно можно воздействовать на нее тканями различной текстуры);
Самовнушение (представление в воображении, что удаленная конечность снова в деле, кручение педалями, вязание и т. п. оказывает неплохой эффект, а регулярное повторение данной рекомендации снизит интенсивность болевого синдрома в несколько раз).

Профилактика фантомной болезни

Фантомные боли можно лечить и иногда эффективно, но самый лучший вариант, это планомерная подготовка к удалению и профилактика.

Так, за несколько дней до удаления пациенту вводят морфин или препараты на его основе, кроме того, помимо общего наркоза производят блокаду нервных окончаний, что позволяет снизить риск формирования фантомных болей после операции.

Итак, фантомная боль - сложное для понимания человеческим мозгом явление, с которым тяжело бороться самостоятельно. При наличии подобных болей, не мучайте себя, обращайтесь к специалисту.

Болевые ощущения в ампутированной части тела, возникающие на фоне безболевого фантома - чувства присутствия удалённой части. Боль появляется в дистальных отделах, может носить пекущий, стреляющий, сжимающий характер. Диагностируется по клиническим данным, дополнительно проводится электроэнцефалография, исследование вызванных потенциалов. Консервативная терапия фантомной боли основана на комплексном применении обезболивающих, психотропных фармпрепаратов, физиотерапевтических воздействий, лечебных блокад, психотерапии, ЛФК, массажа. При необходимости лечение дополняется хирургическими методиками.

Общие сведения

Феномен боли в отсутствующей конечности был описан еще в 1552 году французским хирургом Амбруазом Паре, однако патогенез данного явления до сегодняшнего дня остаётся неясным. В современной неврологии введено понятие фантомно-болевой синдром (ФБС). В классическом понимании речь идёт о болях в ампутированной конечности, но фантомная боль возможна в любой утраченной части тела (резецированной молочной железе, удалённом зубе). Распространённость ФБС высока, снижается по мере увеличения времени с момента ампутации. В первую послеоперационную неделю фантомная боль отмечается у 72% ампутантов, спустя полгода - у 65%, через 2 года - у 60%. У 85% больных интенсивность болевых ощущений приводит к снижению работоспособности, нарушению социальной адаптации. Дети младше 15 лет не склонны к возникновению фантома, однако известны случаи ФБС при врождённой ампутации .

Причины фантомной боли

Этиологические факторы возникновения ФБС находятся в стадии изучения. Случаи различных чувствительных ощущений в полностью денервированных частях тела (например, при блоке плечевого сплетения, полном перерыве спинного мозга), свидетельствуют о возможной дисфункции структур ЦНС, обеспечивающих формирование схемы тела. Провоцирующим фактором считается наличие на периферии культи раздражающих триггеров: неврином на концах обрезанных нервных стволов, восходящего неврита , связанных с заживлением послеоперационной раны инфекционно-воспалительных процессов. Риск развития и интенсивность фантомных болей зависят от следующих обстоятельств:

Наличие нарушений ЦНС и психики. Поражения спинного и головного мозга, психические расстройства препятствуют развитию фантомного синдрома. При позвоночно-спинномозговой травме , ЧМТ с поражением теменных долей, шизофрении , деменции фантомная боль наблюдается редко.
Уровень ампутации . ФБС редко возникает при малых (кисть, стопа) и высоких (экзартикуляция бедра , плеча) ампутациях. Наиболее подвержены фантомам больные, перенёсшие ампутации на уровне средней трети конечности.
Особенности предампутационного периода . Риск возникновения фантомных болей значительно возрастает при интенсивной ноцицептивной импульсации от поражённой конечности в предоперационном периоде. Подобная импульсация обусловлена наличием диабетической стопы , облитерирующего эндартериита , трофических язв .
Хронический болевой синдром . У пациентов с хронической болью (мигренью , артралгиями , болями в костях) риск фантома повышен. Данное обстоятельство подтверждает связь заболевания с дисфункцией ноцицептивной системы, ответственной за восприятие боли.

Патогенез

Понимание механизмов развития ФБС постоянно трансформируется. Предположение о главенствующей роли неврином, образующихся на концах пересечённых нервов, не оправдалось, поскольку их удаление не оказывало существенного лечебного эффекта. Следующая теория, предполагающая ответственными за генерацию болевых импульсов спинальные нервы, была опровергнута безрезультатностью операций по перерезке указанных нервных стволов. В настоящее время большинство авторов поддерживают гипотезу этапности формирования фантомных болей.

На первом этапе под воздействием мощной ноцицептивной импульсации в пред- и послеампутационном периодах в задних корешках спинного мозга возникает очаг гипервозбуждения. Усиленная импульсация от спинномозгового очага поступает в срединные структуры (таламус, ретикулярную формацию, ствол), где также появляется зона повышенного патологического возбуждения. В последующем гиперимпульсация, идущая по таламо-кортикальным, ретикуло-кортикальным связям, приводит к формированию патологической доминанты на уровне коры головного мозга. Формируется алгическая система генерации патологически усиленной импульсации, обуславливающая фантомный синдром.

Классификация

Фантомная боль классифицируется по характеру болевого синдрома. Правильная оценка интенсивности болей необходима для определения наиболее целесообразных методов лечения. По характеру течения выделяют постоянные и периодические боли. Частота алгических атак варьируется от одного раза в неделю до нескольких раз в сутки. По типу болевых ощущений различают:

Каузалгию - жгучие, палящие ощущения в определённой части отсутствующей конечности. Наиболее интенсивный, мучительный вид болевого синдрома. Крайне тяжело переносится пациентами.
Невралгическую боль - алгический приступ протекает по типу удара электрическим током. Боль приступообразная, имеет локальный характер или пронизывает всю ампутированную конечность. Длительность алгического эпизода колеблется от секунд до нескольких минут.
Кинестетическую боль - стискивающие, сводящие ощущения в фантомной части тела. По описаниям больных напоминают болезненные тонические судороги, мышечный спазм, крампи . Носят пароксизмальный характер.

Интенсивность болевого синдрома классифицируется по 10-бальной шкале с учётом влияния на уровень трудоспособности пациента. Отсутствие боли принято за 0. Лёгкая боль, которую больной способен игнорировать, соответствует 2-м баллам. 4 балла - умеренные болевые ощущения, мешающие повседневной деятельности. 6 баллов - выраженная боль, затрудняющая концентрацию внимания. 8 баллов - сильная боль, мешающая обеспечивать жизненно необходимые потребности (сон, питание), 10 баллов - нестерпимая боль, требующая постельного режима.

Симптомы фантомной боли

В большинстве случаев пациенты продолжают чувствовать ампутированную конечность. Передвижения больного сопровождаются ощущениями движения отсутствующей части, аналогичными состоянию до операции. Ампутанты пытаются взять предмет ампутированной кистью, встать на отсутствующую ступню. Вначале отсутствующая часть воспринимается как имеющая нормальный размер, форму, обычное положение в пространстве. Со временем фантом деформируется, приобретает вычурное положение, ощущается нечётко. Возможно постепенное полное исчезновение чувства фантома.

В типичных случаях фантомная боль манифестирует в первые дни или месяцы после ампутации на фоне описанного выше феномена присутствия ампутированной части. Иногда она возникает спустя много лет. У большинства пациентов фантомная невралгия носит пароксизмальный характер. Алгические пароксизмы провоцируются механическим воздействием на ткани культи, импульсацией от внутренних органов, возникающей при мочеиспускании, дефекации, различных заболеваниях. Болевыми триггерами могут выступать стрессовые ситуации, психоэмоциональные вспышки, боли различной локализации (цефалгии, стенокардия , абдоминальный дискомфорт). В последующем фантомная невралгия наблюдается при прикосновении к определённым триггерным зонам, расположенным на симметричной здоровой конечности.

Ампутанты жалуются на эпизодические жжения, прострелы, сдавливающие, выкручивающие ощущения. У отдельных пациентов отмечается фантомная непроизвольная двигательная активность (сжимание пальцев в кулак, сведение стопы), являющаяся причиной боли. Возможна фантомная парестезия - чувство покалывания, зуда, ползания мурашек. Типична локализация ощущений в периферических отделах: пятке, пальцах, запястье, щиколотке. У ряда больных наблюдается перемещение болевых ощущений в другие участки несуществующей конечности. Особенностью является отсутствие целостного восприятия ампутированной конечности, разница в ощущениях различных её частей, наличие «пустого» участка между фантомом и культей. В 35% случаев фантомная боль полностью аналогична ощущениям в предампутационном периоде.

Осложнения

Хроническая фантомная боль приводит к нарушениям сна . Пациенты испытывают трудности с засыпанием, алгические приступы обуславливают частые ночные пробуждения. Недостаточный сон, интенсивная боль изматывают больного, негативно отражаются на качестве его жизни, ухудшают трудоспособность. На фоне негативных переживаний, связанных с ампутацией, инвалидностью, подобные осложнения провоцируют развитие невротических расстройств : депрессии , неврастении , повышенной тревожности. Возможно постепенное формирование стойкого патологического изменения личности.

Диагностика

Установление диагноза ФБС проводится неврологом , алгологом , травматологом , хирургом. Достаточными являются клинические данные. Интенсивность боли определяется путём тестирования пациента по специальной шкале. Анализ особенностей алгического синдрома осуществляется при помощи электроэнцефалографии и вызванных соматосенсорных потенциалов. На ЭЭГ наблюдается десинхронизация альфа-ритма, нарастающее доминирование быстрой бета-активности. Регистрация высокоамплитудных спайковых разрядов характерна для невралгического типа боли. Фантомная невралгия сопровождается увеличением амплитуды, снижением порога вызванных потенциалов. В ходе исследования электростимуляция нервных окончаний культи даёт более широкую зону активности соответствующего участка соматосенсорной коры, чем аналогичная стимуляция нервов здоровой конечности.

Лечение фантомной боли

Несмотря на существование около 40 методов терапии ФБС, эффективные методики, позволяющие купировать алгический синдром, пока не найдены. Поскольку отклик на различные способы лечения индивидуален, при слабой эффективности опробованного варианта терапии рекомендован переход к другим методам. Лечебный алгоритм требует индивидуального комплексного подхода, включает различные сочетания консервативных способов, может дополняться хирургическим лечением.

Консервативная терапия направлена на купирование боли, коррекцию психоэмоциональной сферы, адаптацию пациента к новым условиям. Осуществляется с помощью физиотерапевтов, реабилитологов , врачей ЛФК. Добиться положительных результатов позволяет одновременное сочетание нескольких методик. Консервативное лечение включает следующие основные направления:

Болеутоляющая фармакотерапия . Лёгкий и умеренный болевой синдром являются показанием к назначению нестероидных противовоспалительных средств (диклофенака, ибупрофена, метамизола), парацетамола. При выраженной алгии показаны опиоиды, трамадол, бупренорфин. Длительное применение обезболивающих фармпрепаратов ограничивается их побочными эффектами, что является серьёзной проблемой медикаментозной терапии.
Психотропная фармакотерапия. Направлена на снижение избыточной ноцицептивной импульсации, активацию антиноцицептивных механизмов. Применяются нейролептики (хлорпромазин, галоперидол), потенцирующие действие обезболивающих препаратов, антидепрессанты (кломипрамин, амитриптилин). При невралгическом типе болей эффективны антиконвульсанты (клоназепам, карбамазепин).
Физиотерапия . Назначается.симпатэктомию , деструкцию нейронов задних рогов и т. п. Хорошие результаты получены при применении нейромодуляции - имплантации электродов, посылающих блокирующие болевое раздражение импульсы. Перспективным в решении проблемы ФБС является использование бионических протезов, соединённых с нервными окончаниями культи и управляемых мозгом.
Прогноз и профилактика
ФБС имеет хроническое продолжительное течение, постепенно регрессирует с течением времени. По различным данным, длительность составляет в среднем 3 года. Болевые фантомы при посттравматических ампутациях в 48% случаев исчезают в течение двух лет. Встречаются упорные фантомы, существующие более десятка лет. Фантомная боль трудно поддаётся терапии, полное излечение наблюдается лишь у 15% больных. Упорная многомодульная терапия позволяет значительно облегчить состояние ампутантов.
Сложности лечения обуславливают высокую актуальность методов профилактики фантомов. Мерой предупреждения служит эффективное обезболивание в до- и послеоперационном периоде – проведение эпидуральной анальгезии в сочетании с седацией. Большое значение имеют грамотная обработка культи (костей, нервов, сосудов), адекватный выбор уровня ампутации, ранняя реабилитация. Поскольку одним из звеньев патогенеза является психологический компонент, ампутантам необходима помощь психолога . Психологическая поддержка должна осуществляться с момента решения вопроса в пользу ампутации.

Описание:

Фантомные боли в конечностях - один из наиболее серьезных болевых синдромов. Впервые они были описаны в 1552 году Амбруазом Паре, но до сих пор механизмы, лежащие в их основе, не вполне изучены, а перспективы их быстрого устранения весьма печальны.

Процент людей, страдающих фантомными болями удивительно высок. У 72% людей фантомные боли возникали уже в первые 8 дней после операции, через 6 месяцев они отмечались у 65%, двумя годами позже - у 60%. 60% людей продолжают жаловаться на боли в фантомной конечности и через 7 лет. Однако с течением времени болевые атаки становятся реже.

Симптомы:

Фантомная боль является одним из проявлений разнообразных фантомных ощущений. Боль относится к экстероцептивным ощущениям, наряду с тактильными, температурными, давящими ощущениями, зудом и т.д. Могут также возникать кинестетические ощущения, к которым относится восприятие положения ампутированной конечности, ее длины, объема, а также кинетические ощущения, включающие произвольные и непроизвольные движения в конечности. Наиболее характерными кинестетическими ощущениями являются восприятие необычного положения конечности, ее укорочения, искажения размеров. Все эти ощущения бывают наиболее яркими непосредственно после операции. Со временем интенсивность ощущений ослабевает.

Причины возникновения:

Классическая фантомная боль возникает после ампутации конечности, однако этот термин применим и к боли, развивающейся после ампутации любой части тела. Практически у всех больных, перенесших ампутации конечностей, а также некоторых других органов (молочная железа, половой член, анус, нос, уши) появляются фантомные ощущения вскоре после пересечения нерва, но они могут появиться и в любое время после денервации. Эти ощущения не всегда болезненны и порой не вызывают жалобы больных. Большинство специалистов отмечают, что со временем боль существенно уменьшается примерно у половины больных.

Лечение:

Для лечения назначают:

Фантомные боли трудно лечить, поэтому лучше пытаться предотвратить их. Снижение частоты и интенсивности фантомных болей в послеоперационном периоде у больных с предоперационной болью в конечности отмечают после эпидуральной инфузии местных анестетиков или морфина в течение 72 часов до операции.

Медикаментозное лечение.
При коротком анамнезе фантомной боли анальгетики демонстрируют положительный эффект. В некоторых случаях показано длительное применения наркотических анальгетиков.

Блокада нервов.
Блокада симпатических нервов обычно вызывает минимальное или временное улучшение, но в некоторых случаях она достаточно эффективна, поэтому даже малая вероятность стойкого купирования боли оправдывает проведение симпатической блокады при рефрактерном болевом синдроме. Вероятность достижения стойкого анальгетического эффекта путем блокады сенсорных нервов ниже, чем при симпатических блокадах, описаны даже случаи парадоксального усиления боли после сенсорных блокад.

Химическое или хирургическое разрушение.
Химическое или хирургическое разрушение проксимальных соматосенсорных проводящих путей более рискованно, чем временная блокада, поскольку может привести к ухудшению состояния и поэтому для лечения фантомных болей НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ.
Инъекции местных анестетиков в культю практически не влияют на фантомные боли.

Как избавиться от фантомных болей. Фантомная боль — против нее бессилен анальгин